İNEK SÜTÜ ALERJİSİ -I

Dünyanın en güzel şeyidir bebek sahibi olmak. Anne olmak. Aileye yeni katılan yeni bireyle beraber bazı sorunlarla da karşılaşabiliriz. Gaz sancısı, huzursuzluk ya da vücutta meydana gelen kızarıklıklar hemen akla alerji daha doğrusu inek sütü alerjisini getirmektedir.  Haklı bir endişe elbette. İnek sütü alerjisi en sık görülen besin alerjisidir. İnek sütü alerjisi ile bilgi sahibi olunması endişelerin azalmasına ve daha doğru yaklaşımların uygulanmasına yardımcı olacaktır.

İnek Sütü Alerjisini Nasıl Tanımlıyoruz?

İnek sütü alımı sonrası bağışıklık sistemimizin aracılık ettiği sıra dışı tepkimeler, inek sütü alerjisi olarak tanımlanabilir. Bu tepkimelere bağlı bazı klinik bulgular ortaya çıkmaktadır.

Bağışıklık sistemimiz inek sütüne karşı verdiği sıra dışı yanıtlar farklı olabilir. Alerjinin gelişmesinden sorumlu mekanizmalar IgE aracılı ise hem klinik bulgular hem de tanısal testler farklılık göstermektedir. Eğer alerjik reaksiyon yani tepkimede IgE değil de diğer mekanizmalar sorumlu ise daha farklı klinik bulgular ortaya çıkmakta, tanısal süreçte de yöntemler değişmektedir.

İnek sütü alerjisi ne kadar sık görülüyor?

Besin alerjileri görülme sıklığı ve yol açtığı sorunlar nedeniyle gelecekte önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya adaydır. Kabaca toplumun %2 ile %10’unu etkilemektedir. Ülkeler arasında ve yaşa bağlı olarak sıklığı değişmektedir.

İnek sütü alerjisi çocukluk döneminde en sık görülen besin alerjisidir.  Küçük çocuklarda görülme oranı %2.5 civarındadır.

İnek sütü alerjilerinde yaşla beraber düzelme yani tolerans gelişimi söz konusu olduğundan büyük çocuklarda görülme oranı düşmektedir.

İnek Sütü Alerjenleri Nelerdir?

Sindirim sistemi yoluyla alerjik duyarlılaşmaya neden olan inek sütü proteinleri yani alerjenleri ısıya ve aside karşı dirençlidir.

İnek sütündeki proteinler iki ana gruba ayrılırlar.

  1. Kazein inek süt proteinlerinin %80’ini oluşturur. Kazeini oluşturan ve alerjik reaksiyonlara neden olan proteinlerin alt grupları ise,
    • Bos d 8);
    • αs1- (Bos d 9),
    • αs2- (Bos d 10),
    • β- (Bos d 11),
    • κ- (Bos d 12), ve
    • λ- kazeinlerdir.
  2. Whey proteinleri ise inek sütü proteinlerinin %20’sini oluştururlar.
    • α-laktalbumin (Bos d 4),
    • β-laktoglobulin (Bos d 5),
    • bovin serum albumini (BSA) (Bos d 6),
    • bovin immünglobulinleri (Bos d 7) ve
    • az miktarda laktoferrin,
    • transferrin,
    • lipaz ve
    • esteraz proteinlerini içerir.

Kazeinler ve whey proteinleri arasında farklılıklar bulunmaktadır. Kazeinlerin bağışıklık sistemini uyarma potansiyeli whey proteinlerine göre daha fazladır. Ancak whey proteinleri sistemik tepkimelere daha çok neden olabilir. Isıya da daha duyarlıdır.

İnek sütü proteinlerine karşı alerjisi olanlarda keçi sütüne karşı da alerji olma olasılığı oldukça yüksektir.

İnek sütü içerisinde yer alan proteinler, keçi sütünü oluşturan proteinler ile yüksek oranda (%92) benzerlik göstermektedir. Bu yüzden inek sütü proteinine karşı alerjisi olanlarda keçi sütü ile de tepkime meydana gelebilir.

Sonuç olarak keçi sütü, inek sütünün alternatifi olarak tüketilmemelidir.   

İnek sütü alerjisi olanların bir kısmında dana eti tükettikten sonra da alerjik reaksiyonlar gelişebilir.

İnek sütü ile dana eti arasında da benzerlikler nedeniyle %13-20 oranında tepkime meydana gelebilir. Bu aslında çapraz reaksiyondur. İnek sütü alerjisi olanların az bir kısmında dana eti yedikten sonra da alerjik bulgular ortaya çıkabilir. Dana etine de alerjisi olduğu düşünülerek diyetten çıkarılmaktadır. Oysa iyi pişirildikten sonra inek sütü alerjisi olan hastalar dana etini sorunsuzca tüketebilmektedir.

Ancak gerçekten dana etine karşı da alerjisi olabilir. Yani çapraz reaksiyon değilse dana eti tüketilmemelidir. Bu duruma hekim yapacağı tetkikler ile karar vermelidir.

İnek sütü alerjisinde görülen klinik bulgular nelerdir?

İnek sütü proteinine karşı oluşan alerjik reaksiyonlarda rol alan mekanizmalara göre bulguları değişmektedir. İnek sütü aldıktan çok kısa süre sonra ortaya çıkan bulgular genellikle bağışıklık sistemimizin IgE tipi antikorlarla yanıt verdiğinde ortaya çıkmaktadır. Bu bulgular hafif olabileceği gibi şiddetli yani yaşamı tehdit edebilecek boyutta da olabilir. Anafilaksi (şok) olarak adlandırdığımız bu tablo inek sütü alerjisinde gelişebilen ve yaşamsal tehdit oluşturabilecek sistemik bir tepkimedir.

İnek sütü alerjisine bağlı gelişen klinik bulgular en sık ciltte görülür. Azalan oranda diğer sistemlerimize bağlı klinik bulgularda ortaya çıkabilir. Anafilaksi tablosu en korkulan ciddi reaksiyondur.

  • Kızarıklık, kaşıntı ile seyreden ürtiker
  • Dilde ve dudaklarda şişme,
  • Göz çevresinde şişlik, kızarıklık ve kaşıntı
  • Burunda akıntı, kaşıntı, hapşırma ve tıkanıklık
  • Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı
  • Ses kısıklığı, boğazda tıkanıklık hissi,
  • Öksürük, nefes darlığı, göğüste hışıltı
  • Baş dönmesi, baygınlık hissi, tansiyon düşüklüğü, nabız sayısında artış meydana gelebilir.

      İnek sütü proteinine bağlı alerji IgE dışı mekanizmalar ile geliştiğinde klinik bulgular daha uzun sürede (saatler ya da günler sonra) ortaya çıkar. Bulgular daha kronik yani müzmin özellik taşır. Tanısal yöntemleri de daha farklıdır ve değerlendirmesi deneyim gerektirir. Genel olarak ortaya çıkan klinik bulgular ise;

  • Ciltte kuruluk, kaşıntı ve egzama
  • Yutma zorluğu,
  • Kilo alamama,
  • Kansızlık
  • Ani kusma
  • Karın ağrısı
  • Kanlı ve mukuslu gaita gibi bulgular ile ortaya çıkabilir.

      Ancak ani gelişen ve yaşamsal önemdeki tepkimeler de IgE aracılı olmayan mekanizmalarla da ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. İlk aylarda inek sütü alımı sonrası gelişen şoka neden olabilecek kusma ve ishal ile seyreden tablolar az da olsa görülmektedir. Anlaşılacağı üzere inek sütü proteine karşı gelişen alerjik reaksiyonlar çok farklı mekanizmalar ve çok farklı bulgular ile ortaya çıkabilmektedir.

İnek sütü protein alerjisine bağlı gelişen hastalıklar nelerdir?

  • Anafilaksi
  • Oral alerji sendromu,
  • Atopik dermatit (egzama)
  • Eozinofilik özefajit,
  • Alerjik eozinofilik gastroenterit
  • Astım
  • Kontakt dermatit,
  • Alerjik Eozinofilik Özefajit
  • Alerjik eozinofilik gastroenterokolit
  • Dermatitis herpetiformis
  • Besin protein ilişkili alerjik proktokolit,
  • Besin protein ilişkili enterokolit,
  • Besin protein ilişkili enteropati sendromları
  • Çölyak hastalığı
  • Pulmoner hemosiderosis (Heiner’s sendromu).

      Listede belirtildiği şekilde inek sütü protein alerjisi birçok hastalığın gelişiminden sorumlu olabilir. Elbette bu hastalıklara tanı konulması kimi zaman kolay ancak çoğu zaman da zor yani deneyim gerektirebilir. Doğru tanı konulamadığı durumlarda gereksiz masraf, daha da önemlisi çocukların ana besin kaynağı olan inek sütünden mahrum bırakarak kötü sonuçların ortaya çıkmasına neden olunabilir.

 İnek Sütü Alerjisinde Tanı Yöntemleri Nelerdir?

Hastanın vereceği öykü tanısal süreçte en önemli basamaktır. Öyküye göre testlerin planlaması yapılmaktadır. Bu nedenle ailenin öyküyü çok doğru ve detaylı şekilde tanı konulması açısından çok önemlidir. Soruların içeriği aşağıdaki şekilde olmalı ve olacaktır. Bu nedenle çocuğu şikayetlerini bu sorulara göre gözden geçirilmelidir.

  • Hastanın şikayetlerine yol açan besin ya da besinler nelerdir?
  • Şüphelenilen besinin alımından ne kadar süre sonra bulgular ortaya çıktı?
  • Bulgular nelerdi? Gerekirse fotoğrafı çekilmelidir.
  • Bulguların şiddeti nasıldı?
  • Ek başka bir hastalığı var mıydı?

Hekiminiz elbette bunların dışında da şikayetlerin özelliklerine göre sorgulama yapacaktır.

  1. Alerjenlerle yapılan deri testleri;

Deri testleri alerjene karşı duyarlılaşmayı göstermektedir. Kullanılacak alerjenlerin seçimi hastanın klinik öyküsüne göre belirlenmelidir. Alerjenlerle deri testi her yaşta yapılabilir. İnek sütü ile yapılan deri testlerinin duyarlılaşmayı gösterme oranı oldukça değişkendir. Pozitif deri testlerinin alerjiyi gösterme oranı düşüktür. Bu nedenle inek sütü ile yükleme testlerine tanı konulması için sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır.

Sadece deri testinin sonuçlarına bakılarak tanı konulması genellikle yanlışlıklara neden olmaktadır. Hem maddi hem de tıbbi açıdan mağduriyetlere yol açmaktadır.

  • Serumda Özgün IgE tayini

Serumda bakılan bu testler süt ve/veya süt fraksiyonlarına karşı duyarlılaşmayı göstermede kullanılır. Alerjenlerle deri testleri daha çok tercih edilir. Ancak bazı özel durumlarda tercih edilir:

  • Hastada anafilaksi geçirme öyküsü varsa
  • Şiddetli atopik dermatit’i olan hastalarda
  • Cilt aşırı hassas ise (dermografizm)
  • Deri testlerinin sonuçlarını etkileyecek uzun süreli antihistaminik ya da diğer ilaçların kullanılması ve kesilememesi.
  • Zihinsel veya fiziksel bozukluk nedeniyle hastanın uyum sağlayamaması.
  • Tolerans gelişiminin takip edilmesi açısından tercih edilebilir.
  • Alerjene özgü IgG4 Testi:

IgG ve alt gruplarının serum düzeylerinin ölçülmesinin inek sütü alerjisi tanısında yeri yoktur.

  • Bazofil aktivasyon testi:

Bu testlerin besin alerjisi tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü nispeten düşüktür. Günlük uygulamada tanı için henüz yer almamaktadır.

  • Bileşene dayalı tanı:

Hastanın alerjen duyarlılığını moleküler düzeyde tespit eder. Bileşene dayalı tanı metotlarının 3 ana işlevi bulunmaktadır.

  • Çapraz reaksiyonların belirlenmesine yardımcı olur. Gerçek gerçek duyarlılaşmayı tespit eder.
  • Şiddetli sistemik ya da hafif lokal reaksiyonları ayırt edilmesini sağlayabilir. Besin provokasyon testi ihtiyacını ve buna bağlı gelişen endişelerin azalmasını sağlar.
  • İmmunoterapi (aşı tedavisi) için tetikleyici ajanların ve hastaların doğru tanımlanmasını sağlar.
  • Yama testi:

Hastanın şikayetleri IgE aracılı değilse alerjenlerle deri testleri ve alerjene özgün IgE tayini tanıda yardımcı değildir. Böyle hastalarda yama testi tanısal amaçlı kullanılabilir.

  • İnek sütünün tanısal amaçlı olarak diyetten çıkarılması:

İnek sütü alerjisinin tanısında yapılan testler negatif olsa bile öykü tanıyı destekliyorsa inek sütü çocuğun diyetinden ve/veya anne sütü ile besleniyorsa annenin diyetinden bir süreliğine çıkarılabilir. Tanı koymak amacıyla yapılan bu uygulamanın süresi süresi bulgulara bağlıdır. İnek sütünün tam olarak diyetten çıkarılması ile bu süre içerisinde klinik bulgularda düzelme olmazsa hastada büyük ihtimalle alerjinin olmadığı düşünülebilir.

Tanısal amaçlı yapılan bu uygulama ile klinik bulgular düzelirse besin yükleme testi ile doğrulama yapılması gereklidir.

  • Provokasyon testleri;

Provokasyon testleri planlanırken pek çok olası değişken bulunmaktadır. Değişkenler arasında besinin formu, dozu, sayısı, dozlar arasındaki süre, plasebo kullanımı ve türü bulunmaktadır. Süt, çiğ, ısıtılmış, kaynatılmış ya da fırınlanmış olabilir. Alerjenitesi açısından farklılıklar bulunduğu için kullanılan besin formu önemlidir. Örneğin sütü tolere edemeyen bazı çocuklar fırınlanmış süt ürünlerini sorunsuz olarak tüketebilmektedir.

Provokasyon testleri planlanmadan önce inek sütü alerjisinin türü ve daha önce oluşan reaksiyonun şiddeti tekrar gözden geçirilmeli ve testler buna göre planlanmalıdır.

İnek Sütü Alerjisi İlgili Yazılarımız Devam Edecektir.

Sağlıcakla

Prof. Dr. Can N KOCABAŞ